XXXI CONGRESO MEXICANO DE OFTALMOLOGIA   

EXPO GUADALAJARA

Del 9 al 13 de Junio de 2012
Guadalajara, Jal., México

 

FORMA DE REGISTRO

Nombre:
   Apellidos:
Dirección
 
Código Postal    Ciudad
Estado    País
Colonia    Lada
Teléfono

   Fax.

E-mail
   

(solo en caso de ser diferente nombre y para efectos fiscales)

Dirección  
Código Postal    Ciudad  
Estado    Colonia  
País    R.F.C.  
   

INSCRIPCIONES AL CONGRESO
   
Categoría
Hasta el 25 de mayo 2012 Durante el Congreso
Socio $ 4,800.00 $ 6,000.00
No Socio $ 7,500.00 $ 9,300.00
Residente * $ 2,750.00 $ 3,300.00

* Al corriente en cuota de 2011
** Deberá comprobarlo mediante carta del Jefe de Enseñanza de su Hospital

 

X CURSO NACIONAL PARA PERSONAL PARAMEDICO EN OFTALMOLOGIA
Categoria
Cuota
Técnicos
$ 2,000.00
Enfermeras
$ 2,000.00
Fotógrafos
$ 2,000.00
* Los inscritos podrán participar en todas las actividades del Congreso, incluyendo los eventos sociales e ingreso a la exhibición científica y técnica.

FORMA DE PAGO

Cargo a su tarjeta de crédito por                                                         

        El cargo será hecho por B.P. Servimed, S.A. de C.V.

Emisor de la tarjeta          Número de la Tarjeta
  Valida Desde    Mes       Año    Valida Hasta    Mes     Año

          Código de Seguridad  

  

 Visa y M.C. los 3 últimos dígitos al reverso en el espacio de la firma

   American Express 4 dígitos que aparece a la derecha de la terjeta

Nombre como aparece en la Tarjeta 

Por este pagaré me obligo a pagar a la orden del emisor de mi tarjeta, el importe de este título. Este pagaré procede del contrato de apertura de crédito en cuenta corriente para el uso de tarjeta de crédito que el emisor y el tarjetahabiente tienen celebrado y representa las disposiciones que del crédito concedido hace el suscriptor. Tanto la restitución de la suma dispuesta, como los intereses que causará dicha suma se determinarán y calcularán en la forma, términos y condiciones convenidos en el contrato referido. Este pagaré es negociable únicamente con instituciones de crédito.


Llene esta forma y envíela de inmediato a

B.P. SERVIMED, S.A. DE C.V.

Barranca del Muerto 520, Col. Alpes  01010 México D.F

Tel.:    + (52 55) 9171-9570

Faxes: + (52 55) 5660-1903

Email: smocongreso@servimed.com.mx

Página Web: www.servimed.com.mx/oftalmologia2012