II CURSO CONJUNTO DE LA SMRI Y LA ISMRM

EN RESONANCIA MAGNÉTICA

Ciudad de México, Crowne Plaza Hotel de México

23 al 26 de Junio de 2010

 

FORMA DE REGISTRO

1.  DATOS PERSONALES
Apellido Paterno :     Apellido Materno :  
Nombre :  
Dirección :  
Colonia :                    Ciudad :  
Estado / Provincia :                        País :  
Código Postal :  
 Fax :                          
  Código País Código Ciudad                               Teléfono
Teléfono :                   
   Código País Código Ciudad                                        Teléfono
E-Mail:
Acompañante:

 

2. SOLO EN CASO DE SER DIFERENTE NOMBRE Y PARA EFECTOS FISCALES

 

    Razón Social :               RFC :  

Dirección Fiscal :  

             Colonia :           Ciudad :                         

             Estado :                                                            País :             

   Código Postal :  

 

3. INSCRIPCIONES AL CURSO

Marque en el espacio correspondiente con una X

Categoría Hasta el 11 de Junio, 2010 Durante el Congreso
Socio ISMRM y SMRI *  $ 2,250.00  $ 3,500.00
No Socio  $ 3,500.00  $ 5,000.00
Técnico Radiólogo ** $     750.00 $ 1,000.00
Residente ** $     750.00 $ 1,000.00
Estudiante *** $    750.00 $ 1,000.00
Inscripción por día 23  24  25 26 $ 1,250.00 $ 1,500.00

 * Incluye: Cocktail de Bienvenida, Cena Tema, Tours

 ** No incluye Cena Tema


4. FORMA DE PAGO 

 

Nombre como aparece en la Tarjeta :     

 

        Cargo a su Tarjeta de Crédito por :                 

        El cargo será hecho por el hotel en caso de No Show.

 

Emisor de la Tarjeta :                                                                              Valido Hasta :  Mes    Año   

Número de Tarjeta :           -               -      Código de Seguridad     Visa y MC los 3 últimos dígitos al reverso en el espacio de la firma

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   American Express 4 dígitos que aparece a la derecha de la tarjeta

Por este pagaré me obligo a pagar a la orden del emisor de mi tarjeta, el importe de este título. Este pagaré procede del contrato de apertura de crédito en cuenta corriente para el uso de

tarjeta de crédito que el emisor y el tarjetahabiente tienen celebrado y representa las disposiciones que del crédito concedido hace el suscriptor. Tanto la restitución de la suma dispuesta,

como los intereses que causará dicha suma se determinarán y calcularán en la forma, términos y condiciones convenidos en el contrato referido. Este pagaré es negociable únicamente con

instituciones de crédito.


 

B.P. SERVIMED, S.A. DE C.V.

Barranca del Muerto 520, Col. Alpes  01010 México DF 

Tel.: + (52 55) 9171-9570 / Fax. + (52 55) 5660-1903

Email: resonancia@servimed.com.mx    

Web: www.smri.org.mx / www.servimed.com.mx/resonancia/